miejscowość, dn. ......

Imię i nazwisko:
(także nazwisko panieńskie, gdy chodzi o kobietę)               
Adres:
Parafia:
Diecezja:
 
Imię i nazwisko drugiej strony małżeństwa: 
(także nazwisko panieńskie, gdy chodzi o kobietę)
Adres:
Parafia:
Diecezja:

Jego Świątobliwość Franciszek za pośrednictwem Jego Ekscelencji Księdza Arcybiskupa Wojciecha Polaka Metropolity Gnieźnieńskiego ul. Kanclerza Jana Łaskiego 7 62-200 Gniezno

Prośba o dyspensę od małżeństwa ważnie zawartego
a niedopełnionego

Wasza Świątobliwość, Ojcze Święty
 
           Uprzejmie proszę Waszą Świątobliwość o udzielenie mi łaski dyspensy od mojego małżeństwa ważnie zawartego a niedopełnionego. Związek małżeński zawarłem(am) dnia …, w kościele parafialnym …, w (archi)diecezji ……
           
             W rozwinięciu należy krótko scharakteryzować znajomość Stron sprzed i po zawarciu małżeństwa, wskazać okoliczności, które spowodowały to, że małżeństwo nie zostało dopełnione, jaka przyczyna skłania małżonka do takiej prośby oraz to, jak obecnie żyją strony małżeństwa.

                                                                                    własnoręczny podpis
 
Na świadków podaję:(należy wskazać imię i nazwisko, adres, parafię zamieszkania)
1.
2.
3.

Załączam:
1. Kościelne świadectwo zawarcia małżeństwa wystawione przez Księdza proboszcza parafii zawarcia małżeństwa
2. Kserokopia rozwodu cywilnego (jeśli jest)
3. Ewentualnie inne dokumenty na poparcie faktu niedopełnienia małżeństwa